Неогнестрельные ранения живота, так же как и ранения груди, могут быть непроникающими и проникающими (т. е. проходящими в брюшную полость с повреждением брюшины и, практически всегда, с повреждением внутренних органов – кишечника, печени, селезенки и др.). Сразу скажу, что проникающие ранения с повреждением внутренних живота в условиях БП будут всегда некурабельными вследствие специфики развития патологических процессов при ранении этих органов. Повреждения печени и селезенки, например, вызывают массивные кровотечения, остановить которые можно только путем проведения лапаротомии (т. е. вскрытия брюшной полости) и проведения операции на этих органах – это и есть паренхиматозные кровотечения, про которые говорилось в первой лекции. Ранения кишечника почти всегда вызывают перитонит (разлитое воспаление брюшины), а ушивание ран кишечника неэффективно вследствие быстрого развития в нем патологических процессов (в хирургических стационарах обычно отрезают по метру кишки с каждой стороны от раны, затем сближают концы и сшивают их).
Первая помощь при ранениях живота сводится к закрытию раны стерильной повязкой (ППИ!) и введению обезболивающих средств. В случае эвентрации (т. е. выпадения через рану) кишок, почти всегда возникающей при широком ранении острым режущим предметом (тем же серейтором или бритвой) выпавшие петли кишечника необходимо рыхло окутать стерильной тканью (развернутыми подушечками ППИ), не сдавливая их, и фиксировать к брюшной стенке. Раненому в живот нельзя давать пить!
Непроникающие ранения живота лечатся по общим принципам, уже описанным ранее, поэтому их рассматривать не будем, а займемся проникающими ранениями без повреждения внутренних органов.
В первую очередь, необходимо определить, есть ли повреждение этих самых органов, и определяется это по трем критериям – общее состояние раненого, локализация ранения и результаты простых диагностических манипуляций. Если у раненого имеются признаки внутреннего кровотечения (см. предыдущую лекцию), то почти наверняка повреждена печень или селезенка. В случае локализации колющего ранения в правом подреберье или в левом боку – то же самое. При локализации глубокого колющего ранения в любой области живота – процентов 90, что имеется повреждение кишечника.
Если отсутствуют признаки массивного внутреннего кровотечения при отсутствии эвентрации (имеется только рана), необходимо выполнить манипуляцию, называемую «методика шарящего катетера». Ее цель – определить, есть ли повреждение кишечника, путем проверки отделяемого из брюшной полости.
Техника манипуляции:
- раненый лежит на спине;
- в рану вводится прозрачный пластиковый катетер (обычная трубка от системы для внутривенного переливания растворов, предварительно на ней делаются небольшие вырезки на расстоянии до 10 см от торца);
- последовательное проведение катетера в обе подвздошные области (справа и слева ниже пупка), в правое и левое подреберье и полость таза – при повреждении внутренних органов из катетера аспирируется их содержимое или кровь;
- при отсутствии патологического содержимого через катетер медленно вводится 1 литр стерильного физраствора (он же 0.9% раствор натрия хлорида) с его последующей аспирацией – для страховочного убеждения, что внутренние органы не повреждены;
- при отсутствии повреждения органов – катетер фиксируется к коже и оставляется в ране на 1 сутки, периодически проводится промывание брюшной полости тем же физраствором с добавлением антибиотиков (гентамицин – 320 мг/л, амикацин – 500 мг/л) или растворами антисептиков (фурациллин 1:5000, есть готовый, можно приготовить из таблеток – 1 таблетка растворяется в 200 мл кипяченой воды). Параллельно вводится метронидазол (трихопол) – 0.5% - 100 мл внутривенно капельно медленно однократно.
Если в течении суток состояние раненого не ухудшится, то катетер извлекается, рану можно ушить (послойно!). Естественно, постоянный тщательный контроль за раной, своевременное обезболивание и введение того же гентамицина (5 мг/кг в сутки в 2-3 приема) или амикацина (10 мг/кг в сутки в 3 приема) внутримышечно. От кормления раненого в течении первых 2 суток лучше отказаться (можно вводить внутривенно глюкозу с аскорбинкой).
В случае эвентрации, выпавшие петли кишечника необходимо тщательно осмотреть на предмет повреждений, тщательно расправляя их и промывая стерильным физраствором. При отсутствии повреждений выпавшие петли кишечника необходимо вправить в брюшную полость, после чего рана ушивается, в рану опять же вводится катетер, с последующим промыванием брюшной полости. Также вводим метронидазол и антибиотики.

Вот мы и подошли к самому страшному, что может произойти в эпоху развитого БП – огнестрельным ранениям. Стрелять в эти черные времена будут из чего угодно – пистолет, дробовик, карабин, автомат (в т. ч. калибра 7.62 и 5.45, в случае вторжения войск НАТО – и 5.56), и тактика лечения, как ни странно, будет определяться, в первую очередь, именно видом и калибром оружия.
Опять же вынужден вас очень сильно огорчить – огнестрельные проникающие ранения груди, головы, живота и таза с повреждением внутренних органов при БП будут неизлечимыми! Лечению будут поддаваться только ранения конечностей.
Вначале немного теории. Тяжесть повреждения при огнестрельном ранении определяется, прежде всего, начальной скоростью и массой ранящего снаряда. Например, у автомата АКМ (калибр 7.62 мм) начальная скорость пули равна 715 м/с, масса пули – 7.9 грамма и кинетическая энергия – примерно 2000 джоулей, то у американской М16 – 960 м/с, 3.6 грамма и 1657 джоуля соответственно. Вроде бы у «калаша» кинетическая энергия пули больше, по идее, и поражающее действие должно быть больше, но на практике оказывается совсем наоборот. Дело в том, что легковесная и высокоскоростная пуля АК-74 и М16 при полете очень неустойчивая и при попадании в тело начинает кувыркаться, нанося более тяжелое ранение, чем тяжелая пуля АКМ, которая просверливает ровный цилиндрический раневой канал.
Второй особенностью высокоскоростных пуль является образование «временной пульсирующей полости» (появляется в результате боковой передачи энергии пули на стенки раневого канала), следствием чего является формирование зоны вторичного некроза (омертвления) тканей, который через 2-3 дня дает массивное выделение гнойных масс из раны.
Свою специфику имеют ранения из дробового оружия. Наиболее тяжелые повреждения возникают при выстрелах в упор или с близкого расстояния (до 1 м), когда дробовой снаряд действует компактно. Такой снаряд причиняет одно входное огнестрельное ранение как на одежде, так и на кожных покровах округлой или овальной формы диаметром от 1,5 до 4 см, (в зависимости от калибра оружия).
При дистанции выстрела около 2 м диаметр центрального отверстия обычно 3-3,5 см, вокруг него много мелких отверстий от внедрившихся дробинок. При увеличении дистанции до 3-5 м центральное отверстие уменьшается до 1-1,5 см в диаметре с рассеиванием дробинок на площади диаметром до 15 см. На дистанции выстрела свыше 5 м (при бездымном порохе) центральное отверстие исчезает и появляются множественные мелкие отверстия от отдельных дробинок. Выстрел же «связанной картечью» приводит к тем же массивным повреждениям и на дальних дистанциях.
Выстрел из обреза дробового ружья, помимо повреждений дробью, наносит дополнительные ранения пыжом и пламенем (порох не успевает целиком сгорать).
Ранения конечностей могут быть касательными (говоря по-простому, пуля «чиркает» по поверхности, повреждая только кожу, подкожно-жировую клетчатку и, реже, мышцы), слепыми (имеется только входное отверстие, пуля находится в толще тканей) и сквозными (пуля проходит все слои тканей насквозь). Кроме того, могут быть огнестрельные переломы и повреждения кровеносных сосудов.
Первая помощь при огнестрельных ранениях оказывается по общим принципам – остановка кровотечения, обезболивание, закрытие раны стерильной повязкой, при переломах – накладывание шины (более подробно в следующей лекции).
В дальнейшем необходимо определиться, нуждается ли полученное ранение в хирургической обработке. Ранения, нанесенные ранящим снарядом с малой кинетической энергией (пистолетная пуля, мелкие осколки, дробь), не нуждаются в хирургической обработке. Это множественные мелкие слепые осколочные раны, поверхностные касательные раны, сквозные осколочные и пулевые раны с точечным входным и выходным отверстиями без признаков гематомы и отека тканей.
Если такие раны локализуются только в мягких тканях, лечение их сводится к обкалыванию раны антибиотиками (бензилпенициллин – 10 млн. ЕД на 100 мл 0.25-0.5 раствора новокаина), промыванию раневого канала раствором антисептиков (3% перекись водорода, фурациллин), дренированию раневого канала полихлорвиниловой трубкой либо резиновой полоской, обработке кожи вокруг раны антисептиками (5% спиртовой раствор йода, хлоргексидин) и наложению асептической повязки; в последующем ежедневно выполняются перевязки, дренаж удаляется на 3-4 сутки.
Если ранение нанесено высокоскоростным убойным элементом, то необходимо выполнить хирургическую обработку раны. Ее значение – удаление из раны всех заведомо нежизнеспособных тканей, которые впоследствии могут вызвать гнойные осложнения.
Этапы операции:
- обезболивание (самое лучшее в данном случае – футлярная местная анестезия):
Футлярную блокаду плеча производят введением 0,25% раствора новокаина в футляры мышц-сгибателей на передней поверхности плеча и в футляры разгибателей - на задней. При согнутой в локтевом суставе конечности на передней поверхности плеча, в средней его трети тонкой иглой проходят через предварительно анестезированную двуглавую мышцу плеча (бицепс) до кости и вводят 50-60 мл 0,25% раствора новокаина. Затем конечность выпрямляют и добавляют 50-60 мл 0,25% раствора новокаина в задний мышечный футляр, пройдя для этого иглой через трехглавую мышцу плеча (трицепс) до кости.
Футлярную блокаду предплечья производят из двух точек. В средней трети по передней (ладонной) и задней поверхностям предплечья соответственно в передние и задние футляры мышц вводят по 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.
Футлярную блокаду бедра можно выполнить из одной точки, так как бедренная кость находится в одном передне-наружном фасциальном футляре. Для этого через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней трети передне-наружной поверхности бедра длинной иглой проходят мягкие ткани до кости и вводят 150-180 мл 0,25% раствора новокаина.
Футлярная блокада голени производится в верхней трети из двух точек. Из первой точки, снаружи переднего края большеберцовой кости, иглу направляют параллельно наружной поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина. Из второй точки, позади внутреннего края большеберцовой кости, иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина.
- обработка кожи вокруг раны антисептиками и промывание раны, удаление пинцетом крупных инородных тел (кусков одежды, например);
- широкое рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций;
- иссечение нежизнеспособных мышц (достоверные признаки здоровых тканей – появление капиллярного кровотечения на срезе, хорошее сокращение мышечных волокон, яркий цвет), удаление свободно лежащих костных отломков, инородных тел (в т. ч. пуль и осколков), перевязывание видимых кровоточащих сосудов;
- обкалывание раны смесью Рожкова-Дерябина (советские хирурги, разработавшие этот метод в Афганистане):
*0.25% раствор новокаина – 100-150 мл
*Гидрокортизон – 250 мг
*Контрикал – 20000 ЕД
*Бензилпенициллин – 10-15 млн. ЕД и мономицин – 1 г.
Послеоперационная обработка и ведение раны такое же, как и при неогнестрельных ранениях. Параллельно, в случае большой кровопотери, проводится противошоковая терапия – внутривенное введение полиглюкина или реополиглюкина 1-1.5 л, введение сердечно-сосудистых (кордиамин, кофеин-бензоат натрия внутримышечно) и гормональных (преднизолон – 60-90 мг внутривенно) средств.

Переломы могут быть закрытыми и открытыми (при повреждении кости и окружающих ее мягких тканей).
Основными признаками перелома кости являются: сильная боль, припухлость, деформация в месте перелома, подвижность костных отломков там, где ее не должно быть, невозможность движения поврежденной конечностью. Необходимо помнить, что края костных отломков могут дополнительно повреждать ткани, крупные кровеносные сосуды и нервы, что увеличивает опасность для жизни пострадавшего. При угрозе перфорации производится частичное репонирование (вытяжение, см. ниже).
Оказание первой помощи при переломах – обезболивание (промедол из шприц-тюбика, противошоковый набор, новокаиновая блокада места перелома), при открытых переломах на месте происшествия рану закрывают стерильной повязкой, которая защищает рану от загрязнения и останавливает кровотечение.
Основным принципом лечения переломов является создание неподвижности костных отломков для их правильного срастания. Это называется иммобилизацией, и она бывает транспортной (т. е. временной, проводимой в период доставки раненого в безопасные условия) и лечебной (постоянной, проводимой до полного сращения отломков). Временная иммобилизация осуществляется с помощью стандартных транспортных шин (заводского производства) и подручными средствами (палки, лыжи, лопата, доски и пр.), а лечебная – гипсовыми и полимерными повязками и лонгетами.
Значение транспортной иммобилизации:
- снятие спазма сосудов – улучшение кровоснабжения.
- неподвижность тканей – профилактика дополнительной травматизации тканей и механического распространения микробного загрязнения.
- неподвижность тромбов – профилактика вторичного кровотечения и эмболий.
- уменьшение травматических болей – профилактика шока.
Обездвиживание конечности должно быть осуществлено немедленно после наложения асептической повязки, а при закрытых переломах без наложения ее, подручными средствами или прибинтовыванием поврежденной конечности к здоровой. При иммобилизации поврежденной конечности обязательно обездвиживают два сустава — один выше и другой ниже перелома.
Транспортную шину накладывают на конечность поверх одежды или предварительно делаются ватно-марлевые подкладки. Несоблюдение этого правила может привести к образованию дополнительных повреждений кожи в местах давления шины на кости.
Переломы костей кисти. Самым простым способом обездвиживания поврежденной кисти является следующий: изготавливают из любого мягкотканного материала (трава, мох, куски одежды) валик размером с теннисный мяч, который затем привязывают к кисти с помощью бинта или полоски ткани.
Для создания более надежного покоя во время транспортировки кисть раненого следует фиксировать в возвышенном положении к туловищу на косынке или перевязи из кусков одежды. В случае использования плоских шин (деревянных реек), необходимо под кисть подкладывать небольшой валик для придания ладони положения, напоминающего собой захват шара.
Переломы костей предплечья. Наиболее простыми способами обездвиживания конечности при переломах костей предплечья являются повязки с использованием косынок из подручного материала или полы одежды, а также прибинтовывание руки к туловищу. Более надежное обездвиживание руки при переломах костей пред¬плечья достигают с помощью деревянных брусков, пучков соломы или травы, прутьев и т. п. Для транспортной иммобилизации предплечья можно также использовать валики из мешковины, рюкзака или плащ-палатки.
Переломы плечевой кости. При оказании само- и взаимопомощи транспортная иммобилизация осуществляется путем прибинтовывания руки к туловищу с помощью матерчатых лямок, кусков одежды, ремней или бинтов.
Перелом ключицы. Транспортная иммобилизация при переломах ключицы проводится путем прибинтовывания руки к туловищу или обездвиживания конечности на косынке, примерно так же, как при переломах костей предплечья и плечевой кости.
Переломы бедренной кости. Переломы бедренной кости наблюдаются, как правило, при падении с большой высоты или сильном ударе по бедру. Разрушение этой самой крупной кости человека сопровождается сильной болью и значительным кровотечением в мягкие ткани при закрытом переломе или истечением крови наружу при открытых повреждениях. Транспортная шина из подручного материала должна фиксировать тазобедренный и коленный суставы. Кроме бедра шина должна охватывать поясницу и голень. В тех случаях, когда под руками не оказывается соответствующего под¬ручного материала — жердей, досок или палок достаточной длины — приходится прибегать к самому простому способу обездвиживания — прибинтовыванию поврежденного бедра к здоровому. Между импровизированными шинами и телом раненого необходимо проложить мягкие прокладки из одежды, мха или листьев. Этим достигается большее удобство при транспортировании пострадавшего.
Переломы костей голени. Шина при переломах костей голени должна обездвиживать всю голень, а также коленный и голеностопный суставы. Для более надежной иммобилизации целесообразно шинированную ногу прибинтовывать к здоровой.
Переломы позвоночника. При наличии подручных средств (длинных досок, жердей, деревянных щитов или носилок) под спину подкладывают твердую основу.
Переломы костей таза. Переломы костей таза часто сопровождаются тяжелым состоянием пострадавшего. При оказании взаимопомощи необходимо раненого уложить на щит (доски) с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Для этого под коленные суставы укладывают валики из прутьев или соломы.
Оказание окончательной помощи при переломах – повторное обезболивание (желательно новокаиновая блокада – введение 20-30 мл 1% раствора новокаина в гематому, которая обычно образуется в области перелома – позволяет добиться расслабления спазмированных мышц и выполнить репонирование костных отломков).
Репонирование включает следующие моменты:
а) вытяжение, для чего один помощник производит вытяжение периферической части конечности по направлению длинной оси ее;
б) противовытяжение, производимое вторым помощником; захватив конечность у основания поврежденной кости, он удерживает ее неподвижно, делая некоторое противовытяжение:
в) соединение или сопоставление отломков друг к другу.
При открытом и огнестрельном переломе – первичная хирургическая обработка раны с удалением свободно лежащих костных осколков, наложение иммобилизирующей гипсовой повязки.
При формировании иммобилизирующей повязки выделяют следующие этапы:
Подготовка гипсовых бинтов или их аналогов — гипсовый бинт выкладывается в непосредственной близости от места проведения иммобилизации. Подготавливается вода для их последующего смачивания. Гипсовый бинт смачивают предварительно, полимерный (эпоксидная смола с отвердителем) в процессе формирования лонгеты.
Формирование гипсовой лонгеты – на ровную чистую поверхность выкладывается слой за слоем бинт определённой, заранее измеренной длины. Для различных частей тела количество слоев гипсовой лонгеты различно – для предплечья, плеча – 5-6 слоёв, для голени – 8-10 слоёв, для бедра – 10-12 слоёв.
Наложение повязки – на все костные выступы, попадающие под иммобилизирующую повязку, укладываются кусочки ваты или ткани для предотвращения возникновения пролежней. Затем на конечность устанавливается гипсовая лонгета или её полимерный аналог и осуществляется циркулярное бинтование. При этом соблюдают следующие правила:
- конечность, по возможности, находится в физиологически выгодном положении.
- повязка должна обязательно охватывать два сустава — один выше, другой ниже места перелома.
- бинт не перекручивают, а подрезают.
Дистальные участки конечности (кончики пальцев) должны оставаться открытыми. Последний пункт особенно важен. После наложения повязки может развиться отёк мягких тканей, и при появлении признаков отёка на дистальных частях конечности нужно рассечь повязку продольно, чтобы предотвратить развитие трофических изменений.
Циркулярная повязка (т. е. без лонгеты) накладывается по тем же правилам.
Длительность лечебной иммобилизации зависит от вида и локализации перелома – переломы костей предплечья – 4-5 недель, плеча – 3-3.5 месяца, голени – 2-4 месяца. В случае перелома бедра выполняется липкопластырное скелетное вытяжение
Техника липкопластырного вытяжения. Материалом для вытяжения служит липкий пластырь или кожный клей «клеол» с фланелевыми бинтами. Как пластырь, так и фланелевые бинты должны быть прочными и хорошо прилипать непосредственно к коже. Кожу перед наложением не бреют, но протирают спиртом и эфиром. Пластырь или куски фланели (на смазанную клеолом кожу) в виде длинных полос шириной 6-8 см накладывают на всю конечность, начиная от основания ее с внутренней стороны, перекидывают в виде петли в области сустава и ведут дальше по наружной стороне конечности вверху до корня ее. Если вытяжение накладывается на бедро, то петлю делают в области коленного сустава; при вытяжении на голени – у пятки. Затем эти продольные полосы скрепляют поперечными более узкими полосками. В указанную выше петлю вставляют дощечку в виде распорки с небольшим отверстием по середине. Распорка должна иметь размер, соответствующий толщине конечности в области сустава, и не допускать сдавления его. Все выступы в области суставов для предохранения от давления защищают ватно-марлевой повязкой. Поверх наложенных полос пластыря конечность бинтуют мягким бинтом. Через отверстие в дощечке пропускают веревку или плотный шнур, который перекидывают через блок, и к нему прикрепляют груз.
Так как вытяжение делается в положении физиологического сгибания конечности, то груз после наложения не должен превышать 3-5 кг, пока еще не произошло хорошего слипания пластыря с кожей, через несколько часов груз увеличивают до 6-8 кг. При боковых смещениях применяются аналогичные полоски пластыря, при помощи которых можно добиться вытяжения и противовытяжения в желаемом направлении, ножной конец кровати приподнимается на 20-40 см.
Липкопластырное вытяжение выполняется в течение 4-6 недель с последующим наложением гипсовой повязки. Иногда вытяжение оставляют до сращения отломков, т. е. до 2 мес.
Ходить разрешают через 2.5 месяца после перелома – вначале на костылях, а затем с полной нагрузкой на поврежденную конечность.

Ожоги в мирное время возникают по следующим причинам (в порядке убывания) – бытовые, промышленные, транспортные, криминальные. В период БП подавляющее большинство ожогов, ИМХО, будет бытовыми вследствие неумелого обращения с огнем, и криминальными (поджоги) а, соответственно, промышленные и транспортные будут сведены к нулю. В случае ввода войск НАТО и ведения боевых действий количество ожогов резко увеличится за счет применения напалма и боеприпасов объемного взрыва.
Ожоги бывают 4 степеней:
- 1-й степени – покраснение и отек кожи; сроки выздоровления – до 7 суток;
- 2-й степени – тонкостенные пузыри, наполненные прозрачной желтоватой жидкостью (экссудатом) на фоне отечной покрасневшей кожи; сроки выздоровления – до 14 суток;
- 3-й степени – делятся на две подгруппы:
- 3а (частичное омертвление кожи с сохранением ее глубжележащих слоев), образуются толстостенные пузыри, наполненные темной жидкостью; сроки выздоровления – 1-1.5 месяца;
- 3б (омертвление всей кожи и подкожно-жировой клетчатки);
- 4-й степени – обугливание кожи, поражение фасций, мышц, костей.
Внешний вид ожогов 3а и 4 степеней одинаков – образуется массивный струп (твердая корка из омертвевших и обугленных тканей).
Соответственно, по глубине все ожоги делятся на поверхностные (1, 2, 3а) и глубокие (3б, 4). Это очень важно, т. к. по площади и глубине ожога определяется степень тяжести пораженного, прогноз и тактика лечения. Кроме того, следует знать, что поверхностные ожоги заживают с полной эпителизацией раны (т. е. кожный поров полностью восстанавливается), а глубокие – с образованием рубцов.
Диагностика глубины (степени) ожога проводится на основании оценки местных клинических признаков. Учитывается также природа агента, вызвавшего ожог (ожоги кипятком, например, всегда поверхностные), и условия его получения. Полезны также некоторые диагностические пробы. Отсутствие болевой реакции при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к обожженной поверхности спиртовым тампоном, исчезновение «игры капилляров» после кратковременного пальцевого прижатия свидетельствуют о поражении не менее чем 3а степени. Если под сухим струпом прослеживается рисунок подкожных тромбированных вен, то ожог достоверно глубокий. Во многих случаях определение глубины повреждения тканей оказывается возможным лишь через несколько дней (5-7 и более) в ходе наблюдения за ожоговой раной.
Определение площади ожога – самым простым способом является правило ладони – площадь ладони пораженного примерно равна 1% от общей поверхности тела.
Прогноз при ожогах – используется универсальный индекс Франка (сумма площади поверхностного ожога и утроенной площади глубокого), выражается в единицах:
- благоприятный – индекс Франка до 30 единиц;
- относительно благоприятный – 30-60;
- сомнительный – 60-90;
- неблагоприятный – более 90.
При поверхностных ожогах 25-30% и глубоких – свыше 10% площади тела развивается ожоговый шок – серьезный патологический процесс, затрагивающий весь организм в целом и требующий немедленной интенсивной терапии.
Ожоговый шок делится на 3 степени тяжести:
- легкий – глубокий ожог 10-20%, индекс Франка – 30-70 единиц, пульс – 90-100 ударов в минуту; длительность при адекватной терапии – до 1 суток;
- тяжелый – 20-40%, 70-130, 100-120; 2-3 суток;
- крайне тяжелый – более 40%, более 130, более 120, полное исчезновение мочеобразования и мочеотделения (этот признак показывает поражение почек); 2-3 суток или летальный исход.
Первая помощь при ожогах 2-й и выше степеней – обезболивание, закрытие стерильной повязкой, прием таблетированных антибиотиков (доксициклин 0.1 г из АИ – 2 таблетки или ципрофлоксацин 500 мг – 1 таблетка), локальное охлаждение ожога (очень важное мероприятие, помогающее снизить вероятность развития ожогового шока и обладающее дополнительным противоболевым эффектом – снег или лед в полиэтиленовом пакете, прикладывается поверх повязки, можно также использовать криопакет из автомобильной аптечки). При возможности – щелочно-солевое питье (на 1 литр воды – половина чайной ложки питьевой соды и 1 чайная ложка соли).
Лечение ожогов 1-й степени не требует каких-либо специфических мероприятий.
При ожогах 2-й степени и выше выполняется первичный туалет ожоговой раны – удаление инородных тел, обработка ожога фурациллином или 3% перекисью водорода, высушивание ран стерильными салфетками. Крупные пузыри не удаляются, а надсекаются для удаления экссудата.
При небольших поверхностных ожогах (не более 1% площади) применяются мази с антибиотиками (5-10% синтомициновая эмульсия, 10% анестезиновая мазь). При отсутствии инфекционных осложнений (повышение температуры, лихорадка, пропитывание повязки гнойным отделяемым) повязка может не сниматься до полного заживления раны (снимается потом вместе с корочкой).
При поверхностных ожогах более 1% площади после первичного туалета накладываются влажно-высыхающие повязки (обильно смоченные раствором фурациллина 1:5000, хлоргексидином) на 1-2 суток, после спадания отека и отсутствии инфекционных осложнений используется полуоткрытый метод – присохшая к ожоговой ране повязка обрезается по контуру ожога и обрабатывается дубящим антисептиком – раствором перманганата калия (марганцовкой) насыщенно-розового цвета. Повязка также удаляется вместе с корочкой.
При лечении глубоких ожогов главная задача – сформировать сухой струп и предупредить его нагноение, поэтому при глубоких ожогах мази на ранних сроках не применяются. Используются влажно-высыхающие повязки, поэтапное удаление омертвевших тканей во время перевязок (проводятся через день, т. к. очень болезненные). С 6-8 дня, при возможности, используются химические средства для разрушения омертвевших тканей (40% салициловая мазь на вазелиновой основе). После отторжения омертвевших тканей следует чередовать антисептические препараты с эмульсиями и мазями. При отсутствии инфекционных осложнений глубокие ожоги заживают с образованием обширных грубых рубцов.
Параллельно местному лечению следует проводить антибиотикопрофилактику, в случае нагноения ожоговых ран проводится их хирургическая обработка с системным назначением антибиотиков.
Лечение ожогового шока – основные принципы:
- обезболивание;
- инфузионная терапия;
- уменьшение проницаемости сосудов и улучшение микроциркуляции;
- нормализация функций почек.
Для обезболивания выполняются инъекции 2 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола, футлярные блокады сегментов конечностей.
Инфузионная терапия – общий объем вводимых в 1-е сутки растворов определяется по формуле: «3 мл х на % ожоговых ран х на массу тела (кг)», из них 2/3 составляют кристаллоидные растворы (физраствор, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, 0.1% раствор новокаина, дисоль, трисоль), и 1/3 – коллоидные растворы (альбумин, полиглюкин, реополиглюкин). Половина расчетной дозы жидкости вводится в течении первых 8 часов, остальная – равномерно распределяется в оставшееся время суток. На 2-3 сутки расчетную дозу сред уменьшают вдвое.
Параллельно можно проводить пероральную регидратацию приемом щелочно-солевого питья (2-2.5 л в сутки) или растворов «Оралита», «Регидрона» или «Глюкосолана».
Уменьшение проницаемости сосудов – 2-4 раза в сутки (в зависимости от степени тяжести шока) внутривенно вводится преднизолон – 60 мг, 5 мл 5% раствора глюкозы и 10 мл 2.4% раствора эуфиллина. При сопутствующем термическом поражении дыхательных путей дополнительно вводится 2 мл 2% раствора но-шпы (2-3 раза в сутки).
Для нормализации функций почек внутривенно струйно вводится раствор маннитола (из расчета 1.5-2 г сухого вещества на 1 кг массы пострадавшего) или 80-100 мл 40% раствора глюкозы (желательно одновременно вводить инсулин из расчета 5 ЕД на 10 г сухой глюкозы), эти растворы вводятся только после предварительного введения минимум 1.5 л других растворов. Также показаны высокие клизмы с раствором гидрокарбоната натрия (1 десертная ложка на 250 мл воды) – 1-2 раза в день.
Параллельно всем мероприятиям обязательно проводится внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия, по возможности – ингаляции кислорода.
Особенности термических поражений, вызванных напалмом – очень часто глубокие (3б и 4 степени) ожоги за счет прилипания напалма к телу и более длительного поражающего действия, очень частое поражение дыхательных путей (и, как следствие, очень высокая смертность) и глаз, сопутствующее отравление окисью углерода (угарным газом), сильный психологический эффект, побуждающий к неадекватным поступкам и действиям.

Переломы ребер в условиях БП могут возникать по самым разным причинам – непосредственные удары по груди (руками, ногами, ударно-раздробляющим оружием типа кастета, арматурины или куска трубы), при падении с высоты, при наезде автотранспорта, в результате обрушения здания, при подрыве техники.
Опасность переломов ребер состоит в возможности ранения плевры и органов грудной клетки отломками ребер.
Переломы ребер бывают единичные и множественные.
При единичных переломах ребер первая помощь сводится к обезболиванию и стягиванию грудной клетки ремнем для предотвращения свободных движений отломков ребер. Дальнейшее лечение – новокаиновые блокады места перелома, периодическое обезболивание и тугая корсетная повязка на 1-2 недели.
При множественных, двойных переломах ребер возможно образование «реберных клапанов». При наличии реберного клапана возникает парадоксальное дыхание, обусловленное тем, что во время вдоха реберный клапан погружается – западает, а при выдохе – выпячивается. При этом возникают тяжелые нарушения дыхания, обусловленные колебанием средостения, неполным расправлением легкого на стороне пораже¬ния, дыхательной недостаточностью, параллельно происходящими расстройствами функций сосудов и сердца. Чем больше и мобильнее створка, тем выраженнее расстройства дыхания и кровообращения.
Необходимо отметить, что наиболее тяжелые клинические проявления бывают при передних реберных клапанах. Задний кла¬пан проявляется менее тяжело, т.к. грудная стенка здесь в значительной мере фиксируется мощным мышечным каркасом спины.
Первая помощь такая же, как и при единичных переломах. При дальнейшем лечении «реберного клапана» выполняется новокаиновая блокада каждого перелома и осуществляется фиксация свободных отломков поврежденных ребер тугими ватно-марлевыми подушечками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря (т. н. повязка с пелотом). В случае тяжелой дыхательной недостаточности показано вдыхание кислорода (баллоны для бытовых пользователей иногда продаются в «Медтехнике»), внутривенное введение 10 мл 2.4% раствора эуфиллина и 60-90 мг преднизолона 2-3 раза в сутки.
СДС в мирное время встречается очень редко и практически всегда – в результате крупных катастроф, связанных с обрушением зданий (землетрясения, селевые потоки), в последнее время, правда, появилась новая причина – терроризм (взрывы в Буйнакске, Москве и Волгодонске 4-16 сентября 1999 года, 11 сентября 2001 года – США). При БП возможно увеличение частоты СДС в результате ведения боевых действий.
СДС возникает при освобождении из-под завала длительно сдавленной конечности (по статистике – чаще ног), в результате чего в общий кровоток поступает большое количество токсичных продуктов метаболизма, следствием чего является развитие общей интоксикации и острой почечной недостаточности (ОПН). Кроме того, развиваются местные изменения в пораженной конечности вплоть до гангрены.
Первая помощь при СДС (на месте происшествия):
- наложение кровоостанавливающего жгута на пораженную конечность выше места сдавления и только после этого – снятие сдавливающего фактора!
- обезболивание (промедол из АИ, противошоковый набор);
- введение (лучше внутримышечное) антибиотиков (бензилпенициллин – 1 млн. ЕД и стрептомицин – 500 мг);
- закрытие имеющихся ран стерильной повязкой;
- выполнение транспортной иммобилизации (см. пост о переломах);
- местное охлаждение конечности;
- дача щелочно-солевого питья (см. пост об ожогах).
Дальнейшее лечение:
- повторное обезболивание;
- налаживание внутривенной инфузии растворов (полиглюкин, реополиглюкин – 500 мл струйно, физраствор 400 мл с введением в резинку системы 10 мл 10% раствора хлорида кальция и 2 мл 1% раствора димедрола);
- оценка жизнеспособности пораженной конечности для определения дальнейшей тактики лечения:
а) сохранены активные и пассивные движения, болевая и тактильная (т. е. реакция на прикасание) чувствительность – угрозы омертвения конечности нет; жгут можно снять;
б) сохранены пассивные движении, отсутствует болевая и тактильная чувствительность – угроза омертвения конечности через 6-12 часов после начала сдавления; жгут можно снять, предварительно туго забинтовав конечность эластичным бинтом и перелив не менее 1 литра растворов (бинт потом распускать постепенно);
в) отсутствуют пассивные движения (трупное окоченение конечности) или появление признаков гангрены – сохранить конечность невозможно; снимать жгут категорически запрещается, показана ампутация конечности выше места наложения жгута и лечение острой почечной недостаточности.
- при вариантах «а» и «б» в случае массивного отека конечности под местной (футлярной или проводниковой) анестезией выполняется декомпрессионная фасциотомия (рассечение кожи и фасций на 6-8 см вдоль оси конечности), в случае значительного выпячивания в рану здоровых мышц разрез продлевается на весь сегмент конечности. На рану накладывается повязка и дренаж, после спадения отека и отсутствия инфекционных осложнений через 3-4 дня можно наложить швы. В случае обнаружения нежизнеспособных мышц выполняется ампутация;
- лечение острой почечной недостаточности – см. пост об ожогах, в случае выраженной ОПН – периодические кровопускания до 400 мл 1-2 раза в сутки с введением растворов в количестве в 1.5-2 раза больше объема кровопускания; назначается также обильное питье с обязательным добавлением большого количества лимонной кислоты;
- в случае сохраненной функции почек и выраженной интоксикации – проведение форсированного диуреза (внутримышечное введение фуросемида (лазикса) – 50 мг на фоне предварительной водной нагрузки – внутривенного введения не менее 1.5-2 л растворов);
- лечение инфекционных осложнений – системное внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия;
- местное лечение имеющихся ран.

Из предыдущих лекций мы уже выявили основные показания к ампутациям:
- необратимый ишемический некроз конечности при СДС;
- ожоги и отморожения IV и, реже, III степеней;
- массивные разрушения сегментов конечностей при некоторых огнестрельных (дробовых) ранениях, минно-взрывных травмах и тяжелых травмах конечностей вообще;
- некоторые инфекционные осложнения ранений (гангрена, анаэробная инфекция).
Основные технические моменты проведения ампутаций:
1. Максимальная экономность. Чем длиннее культя, тем легче и проще изготовить для нее простейший протез.
2. Ампутации всегда выполняются в пределах здоровых тканей. Из этого следует, что при выполнении операции необходимы адекватное обезболивание и тщательный гемостаз (т. е. остановка кровотечения).
При проведении ампутации нужно сочетать местное и общее обезболивание. Местное – футлярные новокаиновые блокады, при умении – проводниковая анестезия. Общее обезболивание – использование смесей, содержащих наркотические (промедол, морфин) и ненаркотические (кетанов, ксефокам) анальгетики и седативные средства (димедрол, андипал, корвалол, валокордин).
Для качественного гемостаза ампутацию проводят под жгутом, все видимые крупные кровеносные сосуды перевязывают лигатурами (см. пост о кровотечениях), мелкие сосуды можно прижечь раскаленным металлом. Для остановки капиллярного кровотечения из мышц по завершении операции культю обильно промыть 3% раствором перекиси водорода.
3. Быстрота. Основоположник военно-полевой хирургии Николай Иванович Пирогов ампутировал бедро в среднем за 4-5 минут, вам же, соответственно, это время можно смело умножать в 7-8 раз. Основная причина быстроты операции – наложенный жгут и кратковременность обезболивания.
4. Инструментарий для ампутации. Основными инструментами являются – острый скальпель, ампутационный нож для пересечения мышц, кровоостанавливающие зажимы (минимум 4), лезвие бритвы или осколок стекла с очень тонким сколом (для пересечения нервов) и хирургическая пила (с полотном или струной – пила Джигли). Все это продается в «Медтехнике», в крайнем случае можно заменить хозяйственно-бытовыми инструментами с соблюдением требований стерильности.
5. Во время операции необходимо начать инфузионную терапию (растворы вводить капельно медленно). Это необходимо, во-первых, для компенсации операционной кровопотери, во-вторых, для реанимационных мероприятий при осложнениях в ходе операции.
6. Кость отпиливается так, чтобы мягкие ткани выступали над ней на такое расстояние, чтобы при сближении их краев образовывался пласт толщиной не менее 5-6 см, для этого кожа, фасции и мышцы рассекаются по типу «рыбьей пасти». Это делается для того, чтобы будущий протез упирался не в кость, а в мягкие ткани.
7. Нервы осторожно выделяются и после введения в них 0.5 мл 1% раствора новокаина пересекаются лезвием бритвы как можно глубже в толще тканей.
8. Поверхность мышц и опил кости укрываются двухслойными плоскими марлевыми тампонами, содержащими водорастворимые мази с антибиотиками. С целью предотвращения расхождения кожных лоскутов их края сближаются двумя-тремя временными швами. Края раны культи обкалываются антибиотиками (см. лекцию №4). Обеспечивается иммобилизация конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсовыми повязками.
Через 3-4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченно-первичными швами с оставлением дренажей.

Травмы головы бывают закрытыми и открытыми. Говоря об открытых травмах, я имею в виду проникающие ранения, т. е. с повреждением не только кожных покровов, но и костей черепа.
Закрытые травмы головы могут быть без повреждения костей черепа и с повреждением. При травмах без повреждения костей могут быть просто ушибы мягких тканей (особого лечения не требуют), сотрясения и ушибы головного мозга.
ВСЕ (!!!) пострадавшие с травмами головы подлежат ПОСТОЯННОМУ наблюдению в течении первых 3-4 суток.
Сотрясение головного мозга является обратимым процессом, повреждений вещества головного мозга не происходит. Характеризуется кратковременной потерей сознания, временной амнезией, тошнотой, рвотой, головной болью.
Первая помощь – холодный компресс или криопакет на место удара, обезболивание. В случае нарушений дыхания и сердечной деятельности провести сердечно-легочную реанимацию.
Дальнейшее лечение – строгий постельный режим, ограничение приема жидкости, первые 3 дня прием мочегонных средств утром (для профилактики отека мозга) – диакарб 0.25 1 таблетка, обезболивание (таблетированный анальгин, парацетамол), аскорутин – по 2 таблетки 3 раза в день, седативные средства (андипал, корвалол) на ночь, контроль артериального давления 2 раза в день. Начиная с 4-го дня – пирацетам 0.2 по 2 таблетки 3 раза в сутки (последний прием до 18.00 – может быть бессонница) до месяца.
Ушиб головного мозга – более глубокое нарушение функций с повреждением вещества мозга, вследствие чего впоследствии могут быть неврологические (эпилептические припадки, стойкая артериальная гипертония) и психические (психопатии) расстройства. Характеризуется потерей сознания от нескольких минут до нескольких часов и даже дней, вплоть до коматозного состояния, анизокорией (зрачки разного диаметра), нарушением реакции зрачков на свет, скачками артериального давления, нарушениями дыхания. В тяжелых случаях может наступить смерть от нарушений функций головного мозга (чаще вследствие вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие на фоне отека мозга).
Первая помощь – такая же, как и при сотрясении.
Дальнейшее лечение – в легких случаях такое же, как при сотрясении головного мозга, в тяжелых случаях – лечение отека головного мозга (внутривенно вводятся 10 мл 2.4% раствора эуфиллина, 40 мг фуросемида и 90 мг преднизолона, при возможности – маннитол (см. лечение ожогового шока), также можно вводить аскорбиновую кислоту и хлорид кальция). При резких повышениях артериального давления – внутривенно 4-6 мл 0.5% раствора дибазола или 10 мл 20% раствора магния сульфата. При угнетении дыхания – кордиамин 2 мл внутримышечно, при возможности – ингаляции кислорода.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс медицинских манипуляций, направленных на срочное восстановление и поддержание жизненно важных функций организма – дыхания и кровообращения при угрожающих жизни ситуациях: бессознательное состояние (врезали чем-то тяжелым по голове, выпил какую-то гадость), нарушение дыхания, остановка сердца (инфаркт).
Порядок действий при реанимации.
Мнемоническая памятка на собачьем языке – ABCD, по первым буквам английских слов, и именно в этой последовательности (2 и 3-й пункты выполняются параллельно).
A (Airway, проходимость воздушных (дыхательных) путей).
Осмотреть полость рта — при наличии рвотных масс, ила, песка удалить их, то есть обеспечить доступ воздуха в легкие. Провести тройной приём Сафара: запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть и приоткрыть рот.
В (Breathe, дыхание).
Существует два способа: «изо рта в рот» и, в крайнем случае, «изо рта в нос». При способе «изо рта в рот» необходимо освободить рот и нос пострадавшего от всего содержимого. Затем голову пострадавшего запрокидывают так, чтобы между подбородком и шеей образовался тупой угол. Далее делают глубокий вдох, зажимают нос пострадавшего, своими губами плотно обхватывают губы пострадавшего и производят выдох в рот. После этого необходимо убрать пальцы от носа. Интервал между вдохами должен составлять 4-5 секунд. В идеале следует использовать воздуховод или дыхательную трубку с клапаном.
С (Cardio или Circulation, обеспечение циркуляции крови).
Обеспечивается массажем сердца, прямым или непрямым. Правильно проводимый непрямой массаж сердца (путем движения грудной клетки) обеспечивает мозг минимально необходимым количеством кислорода, пауза для искусственного дыхания ухудшает снабжение мозга кислородом, поэтому надо дышать не менее чем через 30 нажатий на грудину.
Месторасположение рук при компрессиях — на грудине, на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка. Оказание помощи проводится на ровной, жесткой поверхности. При компрессиях упор осуществляется на основания ладоней. Руки при компрессии могут быть взяты в «замок» или одна на другую «крест-накрест». Во время компрессии при расположении рук «крест-накрест» пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности грудной клетки. Прекращать компрессию можно только на время, необходимое для проведения искусственной вентиляции легких, и на определение пульса на сонной артерии. Руки в локтевых суставах не должны быть согнуты. Компрессия должна проводиться на глубину 4-5 см (для взрослых). Первая компрессия должна быть пробной, для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Последующие компрессии производятся с такой же силой. Компрессия должна производиться с частотой 100 в мин., по возможности ритмично. При компрессии линия плеч реаниматора должна находиться на одной линии с грудиной и параллельно с ней. Расположение рук перпендикулярно грудине. Компрессии проводятся в переднезаднем направлении по линии, соединяющей грудину с позвоночником. При компрессии нельзя отрывать руки от грудины. Компрессия выполняется маятникообразно, без резких движений, плавно, используя тяжесть верхней половины своего тела. Смещение основания ладоней относительно грудины недопустимо. Не допускается нарушение соотношения между компрессиями и принудительными вдохами: соотношение дыхание/компрессия должно быть 2:30, вне зависимости от количества человек, проводящих сердечно-легочную реанимацию.
Новорождённым детям непрямой массаж сердца проводят одним пальцем. Грудным детям — двумя пальцами, детям постарше — одной ладонью. Глубина нажатия на 1/3 высоты грудной клетки.
D (Drugs, лекарства).
Адреналин, мезатон. Лекарства вводятся только внутривенно!
Признаки эффективности СЛР:
- появление пульса на сонной артерии;
- порозовение кожи;
- рефлекс зрачков на свет;
- появление самостоятельного дыхания.